Главному врачу ФБУЗ «Центр гигиены и
эпидемиологии в Республике Карелия»
Т.Н. Пахомовой 
Заявка
на проведение дозиметрического контроля 
медицинских рентгеновских кабинетов/аппаратов.
Заявитель (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель или физическое лицо):
____________________________________________________________________________________
Юридический адрес  заявителя:______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ИНН___________________________КПП_________________________ОГРН__________________
Ф.И.О. полностью контактного лица___________________________________________________
Телефон контактного лица______________________________e-mail_________________________

Прошу провести дозиметрический контроль медицинского рентгеновского кабинета (далее, МРК) на рабочих местах персонала группы А и в смежных с процедурной медицинского рентгеновского кабинета помещениях:
Наименование и № медицинского рентгеновского кабинета, в котором необходимо провести дозиметрический контроль	Наименование и серийный № медицинского рентгеновского аппарата (далее МРА)	Количество рабочих мест:  
(врач-рентгенолог/ рентгенолаборант) для указанного МРА	Количество смежных процедурной с МРК помещений, включая территорию ЛПУ 
для 1-го этажа здания	
			по горизонтали	по вертикали	

	Итого:				

Исследуемые показатели: измерение мощности амбиентного эквивалента дозы рентгеновского излучения от ИИИ
 Заявитель оставляет право выбора оптимального метода исследований и измерений образцов, объектов за Испытательной Лабораторией
Наименование подразделения/объекта, где будет проводиться дозконтроль:
____________________________________________________________________________________________
Фактический адрес подразделения/объекта, где будет проводиться дозконтроль:
_____________________________________________________________________________________________
Транспорт (выбрать):  
□ заявителя 
□ исполнителя.    Расстояние до места проведения мероприятия, в случае, когда объект находится за пределами г.Петрозаводска (км)_________________________________________________________________

Документы (протоколы и т.д.) (выбрать):
 получение моему представителю оформленных результатов лабораторных исследований, испытаний (протоколов) в 1 экземпляре (выдача копий в ____ экземплярах, оплата согласно прейскуранта) по адресу: г.Петрозаводск, ул.Пирогова, д.12 поручаю___________________  ____________________________________
                                                                                                                  (должность)                                                                     (Ф.И.О.)     
 отправка Почтой России заказным письмом с уведомление (оплата согласно прейскуранта) по адресу:
_____________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                          (почтовый адрес)
 Заявитель несет полную ответственность за:  достоверность предоставленной информации
 Заявитель дает согласие: на обработку персональных данных
 Заявитель ознакомлен:  с необходимостью оформления договора на выполнения платных работ (услуг)
 Заявитель обязуется: оплатить все расходы на проведение мероприятий; обеспечить доступ на объект для проведения  мероприятий

Заявитель___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. руководителя, печать)

Регистрационный № ________________ от_______________________
	ФИО ответственного лица, принявшего заявку	

Договор зарегистрирован под  №_____________от________________
		
Заполняется сотрудниками ФБУЗ  «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Карелия»

Анализ заявки (проводится в течение суток с момента получения):

соответствует области аккредитации	 да	 нет	
техническая возможность обеспечена	 да	 нет	
конфликта интересов нет	 да	 нет	
кадровое обеспечение соответствует	 да	 нет	
ресурсами обеспечено	 да	 нет	
наличие обязательств обеспечения безопасности сотрудников	 требуется	 не требуется       	

ФБУЗ, где (кем) проводятся 
лабораторные исследования  (инструментальные измерения) 
		
Транспортные расходы

Командировочные расходы

Услуги оказываются с учетом повышающего коэффициента		
Предмет договора: 
(пункт прейскуранта)

	

Ф.И.О. сотрудника, проводивший анализ заявки____________________________________________
Дата_________________________________________________Подпись_________________________